Doctor
Введение
Боль в спине – распространенная проблема в неврологии. Наряду с большим количеством заболеваний позвоночника, грыжа диска остается одной из самых актуальных. На сегодняшний большое количество нейрохирургических операций по удалению межпозвонковой грыжи, а также смежных вмешательств на шейном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника проводится при отсутствии показаний. А состояние пациента в постоперационном периоде зачастую ухудшается.
Анатомия
Между позвонками, образующими позвоночник, располагается межпозвонковый диск, состоящий из мягкого желеобразного центра – студенистого вещества (ядра), заключенного в более жесткую оболочку – фиброзное кольцо. Межпозвонковая (не «межпозвоночная») грыжа представляет собой выпячивание содержимого межпозвонкового диска в просвет позвоночного канала с или без разрыва фиброзного кольца. Грыжа диска может возникнуть в любом отделе позвоночника, но самая частая локализация – нижняя часть спины. В случае, когда грыжа диска, прорывая фиброзное кольцо, оказывает механическое давление на спинномозговой корешок, возникает интенсивная боль, не купируемая приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, простым языком — «обезболивающих». Отсутствие положительного эффекта анальгетических средств связано с иным патофизиологическим механизмом происхождения болевого синдрома.
Почему следует обращаться сначала к неврологу, а не к нейрохирургу?
Решение об операции принимается неврологом, а не нейрохирургом. Факт наличия грыж и протрузий, в большом количестве описываемых на МРТ различных отделов позвоночника, не имеет никакого клинического значения. В противном случае людей со здоровой спиной бы не существовало. Даже если по результатам консультации и обследований выявлено, что боль вызвана грыжей, далеко не всех пациентов необходимо оперировать. Главная задача невролога – выяснить причину боли в спине и провести консервативное лечение, а основная задача нейрохирурга – провести операцию, в данном случае речь об удалении грыжи диска.
Если не грыжа, тогда почему болит спина?
- В скелетных мышцах на фоне длительного статического напряжения или интенсивной физической нагрузки возникает миофасциальный болевой синдром, то есть воспаление в мышце.
- Мелкие суставы позвоночника – фасеточные, реберно-поперечные. При воспалении капсулы перечисленных суставов, например, при подъеме тяжелого ящика без подготовки появляется острая боль в спине, ограничивающая многие движения. При данной проблеме мануальный осмотр и тестирование неврологом позволяет выявить источник боли.
- Травматизация, растяжение связок и сухожилий также проявляется болью, однако требует более длительного процесса восстановления. Характер боли при этом отличается от предыдущих причин. Для установления диагноза также проводится мануальный осмотр.
- К редким причинам относятся: ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, васкулиты, требующих междисциплинарного подхода с консультацией ревматолога, а также неопластическое (онкологические заболевания) и инфекционное поражение позвоночника.
Как невролог поймет, что причина боли в грыже?
Компрессия грыжей диска спинно-мозгового корешка называется радикулопатией и проявляется симптомокомплексом, наличие которого доказано и описано в отечественной и зарубежной литературе:
- Интенсивный болевой синдром с распространением боли в одну руку или ногу;
- Вынужденная поза из-за боли, носит название анталгической;
- Нарушение чувствительности в конечности, соответствующее пораженному спинномозговому корешку;
- Слабость в конкретных мышцах в руке или ноге;
- Снижение или отсутствие сухожильного рефлекса
Болевой синдром и вынужденная поза присутствует всегда, остальные три пункта являются непостоянными переменными, также возможно их сочетание между собой. Если не проведен очный неврологический и нейроортопедический осмотр, но проведено МРТ установить диагноз «на глаз» невозможно, только предполагать.
Что важно знать о консультации мануального терапевта или, как говорят пациенты, «мануальщика»:
Направление мануальной терапии является ограниченным и относится к одному из методов лечения, дополняя неврологический спектр знаний и навыков. Специалист, называющий себя исключительно мануальным терапевтом без неврологического образования не имеет фундаментальных клинических знаний (ведь в неврологии прочитать учебник недостаточно, нужно «насмотреться»). В настоящее время мануальной терапией занимаются все, в том числе массажисты. В основном у мануальных терапевтов все сводится к правке позвонков и нарушению кровообращения, что не имеет анатомического объяснения и не решает проблему пациента, обратившегося за помощью.
Какие обследования нужны неврологу?
- МРТ шейного или пояснично-крестцового отдела позвоночника в зависимости от проблемы. Если боль из шейного отдела распространяется в руку – МРТ шейного отдела, если из поясницы в ногу МРТ пояснично-крестцового. У пациентов с наличием протезов или металла в теле могут быть противопоказания к проведению МРТ.
- Клинический анализ крови + лейкоформула и СОЭ, биохимический анализ крови + СРБ, коагулограмма, общий анализ мочи.
Далее в зависимости от результатов обследований и осмотра принимается решение о дообследовании в сложных случаях, либо сразу начинается этап лечения.
Методы лечения
- Консервативный. При отсутствии абсолютных показаний к оперативному удалению грыжи диска пациент ведется консервативно в течение 3 месяцев. Лечение включает в себя прием лекарственных средств, лечебные блокады, сеансы кинезиотерапии, мануальной терапии и физиотерапии.
- Хирургический. Применяется сразу после консультации при наличие абсолютных показаний к операции, либо при неэффективности консервативного лечения в течение 10-14 дней.