Грыжа диска: виды, симптомы и лечение

Грыжа диска – смещение или выход содержимого межпозвонкового диска за пределы анатомически нормального положения, в частности, в просвет спинномозгового канала. Причина появления грыжи диска – это, прежде всего, дегенеративное перерождение его тканей, а именно, пульпозного ядра и снижение эластичности фиброзного кольца. Вследствие этих процессов нарушается правильное и адекватное функционирование межпозвонкового сочленения, диск постепенно перестает выполнять амортизирующие функции. Условиями для смещения уже перерожденного диска является механическая нагрузка на него. Это могут быть как некие активные сверхнагрузки на позвоночник, так и регулярные небольшие, например, однообразная нефизиологичная поза позвоночника в быту или в профессиональной деятельности.

Грыжа может образоваться быстро, «выстреливая» в нервный корешок или в спинной мозг, вызывая отек и боль. А иногда формируется медленно, оставаясь длительное время или даже в течение всей жизни незаметной. Разница в этих случаях в том, что «быстрая» небольшая грыжа, будучи даже малых размеров, может вызывать нарушения более значительные, чем медленная грыжа существенно больших размеров, растянутая во времени.

Симптомы межпозвонковых грыж

Грыжа может быть направлена в сторону спинномозгового корешка/нерва и сдавливать его (фораминальная), а может быть центральной, в таком случае раздражается оболочка, непосредственно, спинного мозга или сам спинной мозг, если уровень поражения шейный, грудной.

Симптомы фораминальной грыжи в классическом варианте включают в себя выраженную боль, распространяющуюся в руку из шейного или ногу из пояснично-крестцового отдела позвоночника, онемение в виде «полосы» на руке или ноге (по передней, задней или боковой поверхности бедра, голени, стопы/плеча, предплечья, кисти) и слабость отдельных мышц, которые называются ключевыми, то есть для поражения конкретного корешка характерны определенные признаки.

Вышеописанный симптомокомплекс называется радикулопатией, что дословно переводится как «патология корешка спинномозгового нерва».

Важна локализация грыжи диска: в шейном, грудном или поясничном отделах позвоночника. В каждом из отделов расстояние между позвонками и нервными структурами (ширина позвоночного канала) различается анатомически (в поясничном отделе он шире, в шейном — уже) и индивидуальными особенностями у отдельного пациента. Например, грыжа диска 10 мм в поясничном отделе позвоночника способствует развитию радикулопатии у одного человека, а у другого больного — нет. А 10 мм в шейном отделе приведет к серьезным неврологическим нарушениям у большинства пациентов в связи с узостью позвоночного канала и высоким риском давления на сам спинной мозг. Поэтому наличие грыжи диска по данным МРТ, не достигающей никаких структур (нервного корешка или спинного мозга) и при отсутствии характерных для радикулопатии симптомов, не имеет клинического значения и не может является причиной боли. По данным статистики у 80% людей именно патологические процессы в мышцах (миофасциальный болевой синдром) и мелких суставах позвоночника являются самыми частыми причинами болевого синдрома. И только в  10%  — грыжа диска, остальные 10% — специфические заболевания (онкология, инфекция и тд., которые мы не рассматриваем в настоящей статье). Эта информация крайне важна.

Диагностика межпозвонковых грыж

Диагноз дискогенной радиколопатии на фоне грыжи диска ставится при наличии характерных жалоб на боль, онемения и/или слабости в ноге/руке и подтверждения полученных при осмотре данных МРТ соответствующего отдела (шейного, грудного или пояснично-крестцового). Клиническая картина и результаты МРТ должны не противоречить, а соответствовать друг другу, позволяя врачу выстроить логичную последовательность патофизиологических процессов. Выявление первоисточника боли, а также слабости, онемения или симптомов других возможных заболеваний достигается внимательным неврологическим и нейроортопедическим осмотром посредством специальных методик тестирования, которые проводятся врачом-неврологом, не мануальным терапевтом.

1. Протрузия – незначительное выпячивание фиброзного кольца в просвет канала (отмечены на снимке красной стрелкой);
2. Экструзия – выход содержимого межпозвонкового диска в просвет канала (отмечены на снимке белой стрелкой);
3. Грыжа Шморля – вдавление содержимого фиброзного кольца в нижележащий позвонок (отмечены на снимке зеленой стрелкой).

Рис. 1. Клинический случай межпозвонковых грыж из собственного опыта. Красные стрелки — протрузии (выпячивание диска), белые стрелки — экструзии (выход содержимого диска через разорванные фиброзные кольца в полость канала), зеленая стрелка — небольшая грыжа Шморля.

На Рис.2 и Рис.3 специальный режим МРТ — миело, позволяющий увидеть отек (белые стрелки) в месте давления грыжи на оболочки спинного мозга. Отек на снимке представлен «тенью».

Рис.2.

Рис. 3.

Рис.4 Совместный просмотр в двух режимах аксиальном и саггитальном (белая стрелка демонстрирует фораменальную грыжу)

Рис. 5 Грыжа Шморля (дисковое содержимое проникает в тело позвонка, белые стрелки)

Как лечить межпозвонковую грыжу?

Теперь обсудим следующую группу актуальных вопросов. Может ли грыжа исчезнуть или уменьшиться без операции?

Опираясь на данные исследований (PubMed, Medscape) и приобретенный клинический опыт актуальна совокупность следующих процессов, приводящих к уменьшению размеров грыжи, а следовательно, и давления на нервные ткани:

— уменьшение объема грыжи вследствие обезвоживания (уменьшения уровня жидкости в ней);

— перераспределение или «укладка» грыжи в месте образования, либо в случае выпадения ее содержимого в канал спинного мозга, перераспределение ее в области выпадения;

— воздействие на грыжевое содержимое клеточных систем некролиза (утилизация мертвых тканей);

— соблюдение пациентом рекомендаций по коррекции образа жизни в связи с наличием радикулопатии с обязательным выполнением лечебной гимнастики и исключением осевых нагрузок.

Все эти меры позволяют деблокировать поврежденные грыжей ткани, тем самым уменьшить остроту процесса или сделать грыжу клинически незначимой в полной мере.

Основная цель консервативного лечения каждого пациента с радикулопатией — уменьшение отека (который отчетливо видно на Рис.2 и Рис.3) и, соответственно, уменьшение интенсивности болевого синдрома и сопутствующих симптомов: онемения, слабости.

Консервативное и малоинвазивное лечение включает в себя обезболивающие препараты, миорелаксанты, групповое, индивидуальное и самостоятельное ЛФК, локальное инъекционное лечение – блокады с введением глюкокортикостероидов (дексаметазона) для уменьшения отека и выраженности воспаления и местноанестезирующего препарата (новокаин 0,5%/лидокаин 2%). В процессе основного лечения рекомендуется не прекращать работу и бытовую активность, ограничив при этом подъем тяжести.

Показания к оперативному лечению при грыже диска

В случаях, когда у пациента с радикулопатией прогрессирующая слабость в ноге/руке или сохраняющиеся, несмотря на консервативное лечение, онемение и боль, только тогда пациенту рекомендована консультация нейрохирурга с обсуждением наиболее эффективных методик оперативного удаления грыжи диска.

Отдельно стоит выделить синдром конского хвоста, требующий экстренной операции и проявляющийся триадой симптомов:

1. слабости в обеих ногах;
2. нарушении функции мочеиспускания и/или дефекации;
3. «седловидным» нарушением чувствительности (онемение в области промежности, половых органов, ануса).

Таким образом, хирургическое лечение показано в тех случаях, когда имеют место выраженные и прогрессирующие неврологические нарушения и\или болевой синдром, которые не удается купировать консервативными и малоинвазивными методами. В половине остальных случаев вполне можно решить вопрос без операции.

Записаться на консультацию можно тут.