Инсульт. Виды, причины, симптомы и лечение

Определение и распространенность инсульта

Термином «инсульт» в медицине называют острое нарушение мозгового кровообращения в конкретном участке головного мозга, не связанное с травмой головы. Часть тела, за которую ответственен пораженный участок мозговой ткани перестает функционировать, что может проявляться общемозговой (головная боль, тошнота, рвота) и очаговой (слабость в руке, ноге, нарушение речи, нарушение координации, онемение и покалывание в конечностях) неврологической симптоматикой.

Инсульт занимает 1 место в Российской Федерации среди основных причин инвалидности и развивается у 1 млн человек в год, из них 34% умирают в остром периоде (до 21 дня), 48% — в течение 1 года, а к работе возвращается лишь 15-19%.

Виды острого нарушения мозгового кровообращения

К ним относятся: ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака и геморрагический инсульт.

Ишемический инсульт или инфаркт головного мозга развивается вследствие полного прекращения кровообращения в участке головного мозга по ряду причин. Отличие ишемического инсульта от транзиторной ишемической атаки заключается в том, что при последней симптомы полностью регрессируют в течение 24 часов с момента их появления без формирования очага инфаркта в головном мозге по данным МРТ. Восстановление кровотока связано с коллатеральным кровообращением, реологическими свойствами крови человека и малым размером тромбо, который может быть растворен естественным путем. При ишемическом инсульте развивается гибель нервных клеток (нейронов), то есть некроз ткани, который и представляет собой очаг инфаркта. Вокруг него кровообращение также нарушено, но в не в критической степени, поэтому нервные клетки (нейроны) продолжают функционировать. Участок вокруг инфаркта называется «ишемической полутенью» или «пенуброй». До тех пор, пока кровообращение поврежденной области не будет восстановлено, пенумбра увеличивается, а вместе с ней и очаг инфаркта. Именно поэтому необходимо своевременно реагировать, проводить экстренную диагностику и лечение, предотвращая серьезные последствия инсульта.

Геморрагический инсульт возникает при разрыве кровеносного сосуда в головном мозге. Основные механизмы развития геморрагического инсульта представляют собой разрыв патологически измененного сосуда с формированием внутримозговой гематомы и по типу диапедезного пропитывания. При прорыве крови в подпаутинное пространство развивается субарахноидальное кровоизлияние, в желудочки мозга — вентрикулярное.

К факторам, провоцирующим геморрагический инсульт, относятся:

• Неконтролируемое высокое артериальное давление;
• Чрезмерный прием антикоагулянтов;
• Сосудистые мальформации – аномалии развития сосудов в головном мозге, например, такие как выпячивания стенок кровеносных сосудов (аневризмы);
• Травма (например, автомобильная авария)
• Церебральная амилоидная ангиопатия представляет собой белковые отложения (бета-амилоида в стенках кровеносных сосудов, которые приводят к хрупкости стенки сосуда). Относится к пациентам преклонного (75-90 лет) и старческого возраста (90 лет и старше)
• К редким причинам относятся васкулиты, наследственные заболевания свертываемости крови.

Ишемический инсульт и его виды

Ишемический инсульт подразделяется на подтипы, к ним относятся: атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный и криптогенный.

Атеротромботический инсульт связан с атеросклеротическим поражением магистральных артерий головного мозга, к которым относятся сонные и позвоночные артерии. Атеросклероз  – хроническое заболевание артерий, сопровождающееся отложением холестерина (атероматозных бляшек) в их внутренней оболочке (интиме). В дальнейшем вследствие разрастания соединительной ткани (склероза), а также кальциноза стенок сосуда происходит медленно прогрессирующая деформация артерии и сужение ее просвета вплоть до полной окклюзии, приводящее к нарушению кровоснабжения соответствующего органа. Развитие атеросклероза опосредовано генетически, дополняется образом жизни пациента, рационом питания, наличием вредных привычек (особенно курения), а также заболеваниями усугубляющими атеросклеротическое поражения сосудов: гипертонической болезни и сахарного диабета, требующих надлежащего контроля при их наличии.

Магистральный сосуд может быть поражен атеросклерозом несущественно, в этом случае риск атеротромботического инсульта крайне мал, однако при гемодинамически значимом стенозе (на 70% и более) вероятность острого нарушения мозгового кровообращения увеличивается в разы. В последнем случае при отсутствии противопоказаний по другим системам органов показано проведение оперативного лечения. У некоторых пациентов артерии, пораженные атеросклерозом имеют извитость, что также учитывается в выборе методики операции.

Кардиоэмболический инсульт предполагает сужение или полную окклюзию сосуда в головном мозге тромбом, сформированным в сердце. Подобное наблюдается у пациентов высокого риска с наличием трепетания и фибрилляции предсердий, механических и биологических протезов клапанов сердца, с недавно перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе я (в течение 30 дней), кардиомиопатиями, инфекционным поражением и ревматической болезнью сердца. Диагноз кардиоэмболического ишемического инсульта устанавливается при наличии одного из вышеописанных факторов риска, отсутствии значимого сужения кровотока по экстра (артерии вне головного мозга, то есть в области шеи) и интракраниальным (артерии в головном мозге) артериями или иных причин, которые могли бы привести к инсульту.

Лакунарный инсульт представляет собой инфаркт головного мозга размером до 2 см в наибольшем диаметре по данным МРТ с локализацией в области базальных ганглиев и ствола мозга. Связан с нарушением кровообращения в мелких перфорирующих артериях.

В случаях, когда причину выявить не удается инсульт называют криптогенным.

Факторы риска развития ишемического инсульта

Многие факторы могут увеличить риск инсульта. Потенциально курабельными из них являются:

Факторы риска образа жизни:

1. Избыточный вес или ожирение
2. Малоактивный образ жизни
3. Алкоголизм,
4. Курение,
5. Употребление запрещенных наркотических веществ, таких как кокаин и метамфетамин
6. Использование противозачаточных препаратов или иной гормональной терапии, включающей эстроген, увеличивает риск инсульта, особенно наличии не диагностированных заболеваний крови.

Медицинские факторы риска:

1. Артериальная гипертензия
2. Сахарный диабет
3. Аритмии и заболевания сердца
4. Повышение уровня холестерина
5. Обструктивное апноэ сна
6. Инфекционные заболевания, в том числе COVID-19
7. Наследсвенные тромбофилии, антифосфолипидный синдром, истинная полицитемия, системные васкулиты.

Другие факторы, связанные с более высоким риском инсульта:

1. Возраст. Люди в возрасте 55 лет и старше имеют более высокий риск инсульта, чем молодые люди.
2. Раса или этническая принадлежность. У афроамериканцев и выходцев из Латинской Америки риск инсульта выше, чем у представителей других рас или национальностей.
3. Пол. Мужчины имеют более высокий риск инсульта, чем женщины. Женщины переносят инсульт в более старшем возрасте и у них больше шансов умереть от него, чем у мужчин.

Клинические проявления определяются типом инсульта и локализацией поражения в головном мозге. Признаками и симптомами инсульта могут быть:

1. Нарушение речи. Пациент можете издавать нечленораздельные звуки, слова, менять буквы или слоги местами, путать слова по смыслу, испытывать трудности с пониманием обращенной к пациенту речи.
2. Парез/плегия и/или онемение в руке/ноге. Парез – снижение мышечной силы, плегия – полная невозможность движения в руке/ноге. Помимо истинной слабости в конечностях может развиться внезапное онемение руки, ноги, лица, туловища. Эти симптомы затрагивают только одну сторону тела.
3. Асимметрия лица.
4. Проблемы со зрением в одном или обоих глазах. У вас может внезапно появиться помутнение или затемнение зрения в одном или обоих глазах, или вы можете видеть двоение в глазах.
5. Головная боль. Внезапная сильная головная боль, которая может сопровождаться рвотой, головокружением или нарушением сознания, может свидетельствовать об инсульте. Особенно если раньше вы от головной боли не страдали.
6. Неустойчивость при ходьбе. Вы можете споткнуться или потерять равновесие. У вас также может быть внезапное головокружение или потеря координации.

Экстренные действия

Несколько простых тестов смогу выявить неврологические симптомы:

1. При вытягивании рук перед собой одна рука начинает падать, либо человек не может ее поднять вовсе. Этот же тест проводится в положении лежа с подъемом ног.
2. При попытке улыбнуться выявляется асимметрия одной стороны угла рта.
3. Попросите человека повторить простую фразу. Речь может быть невнятной.

При появлении признаков инсульта требуется неотложная медицинская помощь. Необходимо вызвать бригаду скорой помощи. Задача специалиста провести неврологический осмотр, выявить очаговую неврологическую симптоматику и обеспечить перевозку пациента в лечебно-диагностическое отделение для проведения КТ головного мозга и исключения геморрагического инсульта (ишемический инсульт не будет виден на КТ в первые 4-6 часов). Помимо КТ/МРТ обследования могут включать в себя ультразвуковое исследование сонных артерий, КТ-ангиографию с внутривенным контрастированием, анализы крови.

Как только диагноз будет установлен диагноз ишемического или геморрагического инсульта определяется план лечения. Если вы перенесли ишемический инсульт, важно как можно быстрее восстановить приток крови к мозгу, обеспечив его клетки кислородом и другими питательными веществами, необходимыми для выживания. Для этого используется внутривенное введение лекарственного средства для растворения тромба в головном мозге, препятствующего току крови. Также на усмотрение специалиста возможна экстренная эндоваскулярная процедура, позволяющая механически извлечь тромб из артерии головного мозга.  Данные процесс носят названия тромболизиса и тромбоэкстрации соотвественно. В отличие от ишемического инсульта, целью лечения геморрагического является остановка кровотечения и снижение давления в головном мозге. Врачи могут использовать лекарства для экстренной помощи, чтобы снизить артериальное давление, предотвратить спазм кровеносных сосудов, стимулировать свертывание крови и предотвратить возможное развитие судорог. В случае объемного кровоизлияния может быть проведена нейрохирургическая операция. Своевременные действия могут уменьшить повреждение головного мозга и другие осложнения. Смертность при ишемическом инсульте составляет в Российской Федерации примерно 20%, в то время как при геморрагическом — 60%.

При ишемическом инсульте терапевтическое окно составляет 6 часов, по истечении которых в головном мозге уже будет сформирован очаг инфаркта, в случае чего необходима только коррекция факторов риска (гипертонический болезни, сердечной аритмии, сахарной диабета, дислипидемии), профилактика вторичного инсульта и реабилитация при необходимости.  В лечении пациента с инсультом участвуют специалисты многих специальностей: бригада по уходу, состоящая из нескольких специалистов: невролога, терапевта, кардиолога, эндокринолога, гематолога, физиотерапевта и реабилитолога.

Восстановление иногда требует от пациента тяжелой работы, терпения и, прежде всего, времени. Каждый случай уникален, поэтому путь к выздоровлению у каждого больного различается.