Doctor
Определение
Шаткость при ходьбе – это симптом, обусловленный временным воздействием на организм различных веществ, таких как алкоголь или лекарственные препараты, физиологическим старением организма, либо развитием заболеваний центральной и периферической нервной системы. Неустойчивость при ходьбе встречается чаще всего в легкой форме, однако состояние может быть выраженным, в связи с чем больной становится неспособным выполнять повседневные задачи. Предъявляя жалобы на шаткость и неустойчивость при ходьбе пациенты на консультации описывают свое состояние как «головокружение», «нарушение координации», «ощущение дурноты», «предобморочное состояние» или что его «заносит» при ходьбе. Разобраться в диагнозе помогает подробный сбор анамнеза (расспрос о состоянии и сопутствующих заболеваниях) и неврологический осмотр.
Этиология
Все причины шаткости при ходьбе можно разделить на три большие группы:
Состояния, не связанные с заболеваниями нервной системы:
- Физиологические нарушения зрительной, вестибулярной и проприоцептивной систем. Данные процессы относятся к пациентам старше 60 лет и заключаются в старении всех перечисленных систем по отдельности и нарушении анализа полученной от них информации в головном мозге. Зрительный анализатор представляет собой орган зрения, вестибулярный – структуры внутреннего уха — лабиринт, полукружные каналы, а проприцептивная система включает в себя рецепторы глубокой чувствительности в конечностях, передающие информацию об их положении в спинной и далее в головной мозг. Физиологическое старение – естественный процесс, является одной из самых частых причин неустойчивости при ходьбе. В глобальном смысле повлиять на него невозможно, однако каждая из перечисленных систем поддается тренировке. Также существуют препараты, способствующие улучшению кровоснабжения в головном мозге и ускорению метаболических процессов, что повышает качество жизни у возрастной группы пациентов.
- Постуральная фобическая неустойчивость. Чаще встречается у женщин. Представляет собой страх падения. Как правило, у пациента присутствует умеренная или высокая степень тревожного расстройства, сочетающаяся с негативным опытом в прошлом, например, падение во время истинного головокружения. Выход из подобного состояния требует короткого промежутка времени, некоторых усилий со стороны больного и фармакологической коррекции. В большинстве случаев симптомы полностью регрессируют.
- Кардиологические состояния, такие как ортостатическая гипотензия, пароксизмы аритмии, приступы стенокардии проявляются ощущением дурноты, потемнением в глазах, предобморочным состоянием и в таких случаях пациенты могут предъявлять жалобы на шаткость, вялость и неустойчивость при ходьбе, в данном случае первоочередная причина – кардиологическая патология.
Заболевания центральной нервной системы:
- Заболевания мозжечка. Шаткость при ходьбе, в данном случае, вызвана нарушением координации вследствие поражения мозжечка и его связей с вестибулярной системой.
- Миелопатия – поражение спинного мозга, приводящее к истинной слабости в ногах, следствием которой является неустойчивость при ходьбе. Этиология заболеваний спинного мозга многообразна: от аутоиммунного заболевания до нейроинфекции и демиелинизирующего процесса.
- Изменение мышечного тонуса. В некоторых клинических случаях, когда речь идет о наличии у пациента заболевания, сопровождающегося поражением экстрапирамидной или пирамидной систем, например, при болезни Паркинсона и наследственной спастической параплегии Штрюмпеля соответственно. Повышение мышечного тонуса объясняется уменьшением нисходящего тормозящего влияния на спинальные мотонейроны, в связи с чем любое растяжение сухожилия сопровождается избыточным тонусом мышц.
- Апраксия представляет собой нарушение целенаправленных двигательных действий при отсутствии пареза (истинной слабости) или атаксии. Это особый вариант когнитивных (память, внимание, мышление) нарушений, развивающийся при поражении лобных/теменных долей головного мозга и проявляющийся утратой способности планировать и последовательно выполнять те или иные действия. Например, пациент по просьбе показать, как он закуривает чиркает сигаретой о спичечный коробок или, глядя на закрытый замок и имея в руке ключ не знает, что с ним необходимо сделать. В данном контексте имеется в виду апраксия ходьбы: нарушается привычный паттерн движения, пациент не понимает, как правильно ходить. Это замечают родственники и приводят больного на консультацию к неврологу. Апраксия ходьбы встречается преимущественно при избыточной продукции и сниженной резорбции цереброспинальной жидкости (ликвора) в головном мозге. Заболевание носит название нормотензивной гидроцефалии. Нарушение походки является самым ранним симптомом при данном диагнозе. Классическая клиническая картина нормотензивной гидроцефалии представляет собой медленное развитие триады Хакима-Адамса: апраксии ходьбы, нарушения памяти и мочеиспускания. Состояние требует в первую очередь проведения КТ/МРТ головного мозга, а также консультации невролога и нейрохирурга. При подтверждении диагноза проводится оперативное лечение.
- Опухоль головного мозга в зависимости от размера и локализации может быть причиной повышения внутричерепного давления, что проявится головной болью, тошнотой/рвотой, в сложных случаях нарушением зрения, изменением уровня сознания в сторону его угнетения, нарушением координации, ходьбы, слабостью в руке или ноге.
- При опухолях спинного мозга, затрагивающих задние канатики спинного мозга будет развиваться снижение глубокой чувствительности в ногах, что называется сенситивной атаксией. Объемные образования спинного мозга проявляются и другими симптомами: слабостью в ногах, нарушением функции тазовых органов, изменением мышечного тонуса.
- Фуникулярный миелоз – это дегенерация боковых и/или задних канатиков спинного мозга вследствие дефицита витамина В12. В зависимости от преимущественного вовлечения в патологический процесс конкретного отдела спинного мозга, клиническая картина будет складываться из сенситивной атаксии, шаткости при ходьбе, изменением рефлексов, нарушения функции тазовых органов.
Заболевания периферической нервной системы:
- Полиневропатии представляют собой группу заболеваний разной этиологии, сопровождающиеся повреждением периферических нервов на руках и ногах. Полиневропатии, в зависимости от вида могут проявляться онемением и/или слабостью в руках и/или ногах. В подобных случаях пациент не может в полной мере ощущать положение пальцев стопы в связи с повреждением периферических нервов и рецепторов, что проявляется шаткость при ходьбе, а иногда падениями. Состояние ухудшается в ночное время, поскольку отключается контроль зрительного анализатора.
Диагностика и прогноз
Заболевания, приводящие к шаткости при ходьбе, помимо амбулаторной консультации невролога требуют специальных методов диагностики. Могут использоваться МРТ/КТ, люмбальная пункция, электронейромиография, специфические маркеры сыворотки крови и мочи помимо стандартных госпитальных анализов. Прогноз и лечение зависит от причины заболевания. При отсутствии поражения центральной или периферической нервной системы, а также если иное заболевание (например, кардиологическое) поддается лечению или коррекции – прогноз благоприятный, что можно наблюдать в 80% случаев.