Doctor
Введение
Боль в лице или прозопалгия представляет собой симптом, который в значительно большей степени снижает качество жизни пациентов по сравнению, скажем, с болью в грудном отделе позвоночника и в нижней части спины. Распространенность лицевой боли в России составляет около 10% в популяции. Обращаются к врачу только 3-5%. Заболевают преимущественно женщины в возрасте 25-35 лет.
Краткая анатомия
Тройничный нерв, представляющий V пару черепных нерв (всего их 12), является смешанным. Он состоит из трех крупных чувствительных ветвей: глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной, которые обеспечивают чувствительность всего лица вплоть до темени, околоносовых пазух, носовой и ротовой полости, области наружного и внутреннего слухового прохода. Также у тройничного нерва присутствуют двигательные волокна, иннервирующие жевательные, височные, крыловидные мышцы, отвечающие за функцию движения нижней челюсти во фронтальной плоскости (вправо, влево, вперед). Подвижности оставшихся мышц лица способствуют ветви лицевого нерва, при невропатии которого отмечается выраженная асимметрия лица.
Как и любой другой из 12ти черепных нервов, тройничный имеет центральную часть, находящуюся в структурах головного мозга, и периферическую, расположенную вне полости черепа. Таким образом, боль в области лица может развиваться при поражении, либо головного мозга, а именно его ствола, где расположены ядра тройничного нерва, либо его периферических ветвей.
Причины лицевой боли можно разделить на следующие группы:
1. Компрессионные:
- Опухоль головного мозга: опухоли мостомозжечкового угла, полости носа, ротовой полости, невринома тройничного нерва, метастазы (например, нарушение функции подбородочной ветви характерно для метастатического поражения в область основания черепа и нижнюю челюсть);
- Сосудистые мальформации головного мозга: аневризма, дуральная артеривенозные фистула, ангиома, карвернозная гемангиома;
- Саркоидная инфильтрация при саркоидозе;
2. Травматические:
- Перелом основания черепа с травмой пирамиды височной кости;
- Косметологические процедуры: нитевые методы, миграция филлера при контурной пластике, что случается, как правило, при использовании некачественного продукта;
- Пластические операции;
- Стоматологическое лечение;
3. Стоматологические, отоларингологические, офтальмологические, инфекционные заболевания:
- Периодонтит, периостит (флюс), пульпит;
- Глаукома, которая может быть причиной боли в глазу и/или области лба. В некоторых случаях приступ боли может напоминать таковой при классической невралгии тройничного нерва;
- Синусит, гайморит, средний отит, мастоидит, в том числе с инфекционным поражением пирамиды височной кости и развитием синдрома Градениго, включающего также лицевую боль, двоение в глазах, в связи с вовлечением отводящего нерва на пораженной стороне;
- Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава;
4. Системные ревматологические заболевания — васкулиты, с вовлечением в патологический процесс тройничного нерва;
5. Неврологические заболевания:
- Демиелинизирующие заболевания: рассеянный склероз, острый рассеянный энцефаломиелит, диффузный склероз Бало, болезнь Шильдера;
- Энцефалит/менингоэнцефалит: аутоиммунный, инфекционный, паранеопластический;
- Последствия инсульта: при локализации очага инфаркта в области ядер или иного представительства тройничного нерва в головном мозге;
- Патологический процесс в или рядом с кавернозным синусом, например, его тромбоз, синдром Ридера, сочетающий в себе парез/паралич глазодвигательного и блокового нервов, а также полный/неполный синдром Бернара-Горнера;
- Кластерная головная боль, гемикрания, мигрень могут проявляться болью в лице или ее распространением из иного места в область лица.
6. Атипичная лицевая боль. В данную группу относят все виды лицевой боли, не имеющие анатомического и патофизиологического объяснения. Относятся к психосоматической проблеме и проявляется практически постоянной лицевой болью различной интенсивности;
7. К отдельной категории относится классическая невралгия тройничного нерва, которая также как и атипичная лицевая боль не имеет точного научного объяснения. Существует гипотеза о, так называемом, нейроваскулярном конфликте, в случае чего корешок тройничного нерва сдавливается верхней мозжечковой артерией. Однако оперативное нейрохирургическое лечение в подобных случаях, по разным данным, приводит к регрессу лицевой боли только у 50-75% больных. Кроме того при наличие у пациента классической невралгии тройничного нерва нейроваскулярный конфликт на МРТ выявляется не всегда.
Клинические проявления
Любая боль имеет в широком смысле два происхождения: ноцицептивная и невропатическая. Ноцицепторы или болевые рецепторы существуют по всему телу и ноцицептивная боль возникает при повреждении тканей тела, например, при ушибе мягких тканей, скелетно-мышечной боли в шее или травме во время занятий спортом. Невропатическая боль вызвана повреждением структур нервной системы, например, ветвей тройничного нерва на фоне травмы лица. Подобный вид боли можно также наблюдать при радикулопатии на вследствие грыжи диска. Именно невропатическая природа боли обуславливает ее интенсивность.
Лицевая боль обычно носит пульсирующий, простреливающий, ноющий, изнуряющий характер. Некоторые пациенты описывают свои ощущения как « зубную боль только в области щеки/скулы, носа», «прострелы/удары током», онемение, покалывание, «мурашки» в лице. В зависимости от локализации поражения и происхождения боли, пациент испытывает неприятные ощущения в той или иной части лица, например, это могут быть: лоб, нос, щеки, глаза, ротовая полость, вся половина лица или ее отдельная часть.
Диагностика и лечение
Как правило на очной консультации невролог сталкивается с двумя состояниями – острой и хронической болью. Лицевая боль требует консультации прежде всего невролога, который направит при необходимости к стоматологу, отоларингологу, нейрохирургу в некоторых случаях к психиатру. Обследования включают в себя преимущественно лучевую диагностику, в том числе с внутривенным контрастированием. Наибольшие трудности представляет процесс лечения хронической боли в случае атипичных вариантов. Переход острой боли в хроническую связан с выраженными психо-эмоциональными нарушениями у данной группы пациентов. У некоторых больных в дальнейшем диагностируются аффективные и соматоформные расстройства, а также заболевания в рамках тревожно-депрессивного круга.